Essaykonkurranse 2023: Første plass

Vi gratulerer David Wikstøl med førsteplass i Forum for Psykologi og Filosofis essaykonkurranse! Vår begrunnelse lyder som følger:
”Denne teksten baserer seg på Hans Skjervheims essay «deltakar og tilskodar», hvor han skiller mellom det å behandle den andre som enten objekt eller subjekt. Teksten undersøker hvordan en terapeut eller behandler i større grad kan gå inn i et «undersøkende fellesskap» med den psykotiske pasienten ved å behandle henne som et subjekt, og å ta hennes opplevelsesverden på alvor. Teksten evner å kombinere substans og relevans med god formidling og lettfattelighet, og trekker frem en rekke filosofisk funderte argumenter som er relevante for psykologisk klinisk praksis.”


Nedenfor følger teksten:

Å ta vrangforestillinger på alvor - hvordan filosofisk utforskning kan være til nytte i møte pasienter med psykoselidelser

Av David Wikstøl

Alle mennesker har rett til å bli behandlet med respekt. Å bli behandlet med respekt vil nødvendigvis innebære å bli møtt som et medmenneske, som et deltakende subjekt i en dialog, i motsetning til kun et objekt for behandling. Dette er en grunnholdning de fleste kan si seg enige i, men hvordan kan denne holdningen bli realisert i møte med pasienter med psykoselidelser der vrangforestillinger og hallusinasjoner åpenbart bryter med virkeligheten slik vi forstår den? I dette essayet vil jeg forsvare at en filosofisk tilnærming der behandler og pasient begge deltar i et «undersøkende fellesskap», til tross for visse utfordringer og begrensninger, er et verdifullt og viktig ideal i en slik sammenheng, både med tanke på terapeutisk effekt og for å opprettholde respekten for pasientens verdighet som menneske.

Med idealet om «det undersøkende fellesskapet» mener jeg en samtale hvor alle parter er deltakende subjekter som behandler et saksforhold i fellesskap. Hva som ligger i dette kommer tydelig frem i Hans Skjervheim sitt essay «Deltakar og tilskodar». Her beskriver Skjervheim hva som skjer i mellommenneskelig dialog når man ikke tar det den andre sier som et saksforhold man utforsker i fellesskap, men heller behandler det den andre sier kun som et faktum om den andre.[1] Man forholder seg da til den andre kun som et objekt og ikke et subjekt. Skjervheim påpeker at denne objektiverende holdningen blir et angrep på den andres frihet og en måte å skaffe seg herredømme over den andre på.[2] At den objektiverende holdningen er et angrep på subjektets frihet blir klart idet man innser at det ikke er mulig å objektivere seg selv på denne måten uten å fornekte sin egen frihet. For som Skjervheim sier så er friheten noe som kun finnes «i det aktuelle her og nå»[3], og idet man objektiverer seg selv er man ikke lenger «her og nå», men forholder seg til seg selv på en avstand som umuliggjør denne friheten. Og siden den objektiverende holdningen innebærer en fornektelse av den andre som et fritt subjekt, noe som er grunnleggende for respekten av den andres verdighet, er denne holdningen en holdning man i utgangspunktet generelt burde unngå.

Enhver med erfaring fra norsk helsevesen bør kunne si seg enig i at det er den objektiverende holdningen er den mest utbredte holdning helsepersonell har i møte med psykotiske pasienter. Dette er i utgangspunktet ikke spesielt merkelig siden, som Skjervheim selv påpeker, så kommer denne holdningen som en naturlig respons «når det andre sier er svært urimelig».[4] Når det den andre sier er svært urimelig, så er det vanskelig å ta det som sies alvorlig.

Men betyr dette at det nødvendigvis er umulig å ta den andre på alvor som person? Som et deltakende subjekt i en dialog? Min påstand er at det er fullt mulig å ta en påstand alvorlig som påstand selv om man selv mener den er totalt usannsynlig. Som et eksempel kan man se for seg en mentalt frisk person som tror at jorden er flat.[5] I dette tilfellet trenger man ikke å være åpen for at denne påstanden har den minste grad av sannsynlighet for å undersøke den som påstand sammen med personen som hevder dette. «Å ta alvorlig» vil da ikke bety at man tillegger påstanden sannsynlighet, men at man tar den på alvor som en påstand, og derfor noe det er mulig å undersøke. Det er mulig å reise bekymringen om at interessen her ikke rettes mot påstandens sannhetsverdi men mot hvorvidt, og på hvilke måter, det er mulig å begrunne påstanden eller ikke. Et svar til dette vil være å si at det er nettopp begrunnelser filosofiske undersøkelser som oftest handler om, og avhengig av hva slags begrunnelser eller mangler på begrunnelser man finner, så har dette noe å si for hvordan man forholder seg til påstandens sannhetsverdi.

En potensiell innvending mot muligheten av undersøkende fellesskap med psykotiske pasienter er at den mentale sykdommen påvirker pasientens evne til rasjonalitet slik at det ikke vil være mulig å gå inn i en rasjonell dialog. Denne innvendingen innebærer etter min oppfatning en unøyaktig forståelse av psykosepasienters evne til rasjonalitet. Selv om pasienter med psykose kan holde vrangforestillinger med en ekstrem grad av rigiditet, så er de ofte fremdeles i stand til å resonnere med en viss grad av fornuft. Det som ofte skjer er heller det at fornufts-evnen brukes til å begrunne og skape sammenheng ut fra de rigide vrangforestillingene. Og det er nettopp i dette nettverket av begrunnelser jeg mener en mer filosofisk utforskning av antagelser og begrunnelser i et undersøkende fellesskap kan være hensiktsmessig.

En grunn til å tenke at et slikt filosofisk undersøkende fellesskap kan være hensiktsmessig i denne sammenhengen er at kognitiv atferds-terapi (KAT), som selv har hentet mesteparten av sine innsikter fra filosofien, er en anbefalt behandlingsmetode for pasienter med psykoselidelser. Selv om effekten av KAT for psykoselidelser er omdiskutert så er det hovedsakelig graden av effekt som er under diskusjon, og generell konsensus er at forskningen at det har positiv effekt på psykosesymptomer og funksjon og ofte er ønsket av pasientene selv.[6] Så er det selvfølgelig også slik at det er stor variasjon mellom enkelte sykdomstilfeller i hvor sterke de relevante symptomene er (det vil si evnen til rasjonell refleksjon og graden av rigiditet i oppfatninger), slik at en mer filosofisk utforskende tilnærming ikke alltid vil være hensiktsmessig men må, som all annen behandling, tilpasses det individuelle tilfellet.

Det å ta pasientens påstand på alvor som en påstand kan potensielt tolkes som en viss legitimering av pasientens vrangforestilling, men jeg vil påstå at dette i de fleste tilfeller vil kunne være en hensiktsmessig mellomløsning. For, som eksempelet om personen som tror på en flat jord viser, så er det mulig å diskutere en påstand man er tydelig på at man ikke har tiltro til. Man kan være klar på at man i utgangspunktet ikke tror hva pasienten sier, men at man er villig til å utforske det. Selv om denne villigheten kan tolkes som en delvis legitimering så vil det etter min mening kunne veies opp mot muligheten for å få med pasienten på en kritisk undersøkelse av påstanden, samt at man unngår fremmedgjøringen som oppstår ved å bli behandlet som et objekt.

Psykotiske opplevelser er varierte og kan i tillegg til vrangforestillinger innebære hallusinasjoner og andre former for opplevelser av endret bevissthet som det kan være vanskelig å sette ord på. I Den Gode Samtalen trekker filosof Helge Svare frem at slike opplevelser bryter med normale og allmenne erfaringer og vil derfor kunne føre til et sammenbrudd i dialogen mellom pasienten og omverdenen.[7] En av årsakene til et slikt sammenbrudd kan være at misforholdet mellom den psykotiske opplevelsen og den allmenne erfaringen gjør at det ikke finnes noe etablert språk å ta utgangspunkt i for å sette ord på og kommunisere hva pasienten opplever. En psykiater eller psykologspesialist vil i en viss forstand ha et språk for å utforske slike opplevelser, men ofte kun med den hensikt å registrere opplevelsene som symptomer for å kategorisere pasienten under en diagnose. En mer nysgjerrig og åpen undersøkelse av opplevelsene som potensielt betydningsfulle vil i et slikt tilfelle kunne hjelpe pasienten ved at både pasienten og behandleren kan få en større forståelse av opplevelsene.[8] Ved at pasienten gjennom en slik dialog også kan lære å sette ord på slike opplevelser gjør det mulig å gjenopprette et dialogisk fellesskap og dermed være med på å motvirke det isolerende og fremmedgjørende konsekvensene av sykdommen som i stor grad kan sies også å være del av selve lidelsen.[9]

Av disse grunnene kan man si at det å holde «det undersøkende fellesskapet» som et ideal i samtalebehandling, i tillegg til å opprettholde respekten for pasientens menneskeverd, også kan være hensiktsmessig for resultatet av selve behandlingen. I forbindelse med dette kan det være aktuelt å trekke frem at et av de mest sentrale skillene mellom en filosofisk undersøkende dialog (spesielt slik det blir forstått innen det relativt nyetablerte feltet filosofisk praksis/«philosophical counselling») og samtalebehandling er at formålet for dialogen ikke er behandling. Behandling forstås her til å ha velvære og mestring som mål, mens det primære målet for filosofisk veiledning er større innsikt, meningsfylde og perspektivrikdom.[10] Er det da mulig å snakke om et filosofisk undersøkende perspektiv innenfor rammene av psykoterapi og samtalebehandling?

En måte å svare på dette kan være å inkorporere eller tilpasse den filosofisk utforskende holdningen og metoden til behandlingens overordnede mål om økt velvære og mestring. Mål som større innsikt, meningsfylde og perspektivrikdom kan da inngå som midler til det overordnede målet om å øke velvære og mestring. Samtidig kan man si at verdigheten man møter den andre med, og relasjonen dette skaper mellom pasient og behandler, er en forutsetning for at enhver samtalebehandling skal lykkes som behandling.[11] En filosofisk utforskning kan da anses både som en holdning og som et ledd i en behandlingsprosess.

En annen måte å svare på dette kan være å sette spørsmålstegn ved selve forestillingen om «behandling» som virker å ligge til grunn for skillet mellom filosofisk utforskning og samtalebehandling. Kanskje bør ikke hovedmålet for psykologisk behandling utelukkende være økt velvære eller mestring, men heller at pasienten på en eller annen måte får det bedre, det vil si i den forstand av at vedkommende oppnår en mer ønsket tilstand. Og dersom det primære målet for filosofisk veiledning er større innsikt, meningsfylde og perspektivrikdom så ligger det implisitt i denne målsetningen at tilstanden hvor dette oppnås er en ønsket tilstand man søker å oppnå. På den andre siden så kan man også stille spørsmålet om hvorfor innsikt, meningsfylde og perspektivrikdom er ønskelig dersom det ikke på én eller annen måte bidrar til økt velvære eller mestring i vid forstand. Her kan man for eksempel trekke inn et aristotelisk perspektiv og si at økt innsikt, meningsfylde og perspektivrikdom er en realisering av menneskets naturlige potensial for fornuft, og dermed bidrar til menneskets «eudaimonia» eller «blomstring».[12]

I spørsmålet om behandling av pasienter med psykoselidelser blir også skillet mellom målene for filosofien og psykologien problematisk siden det er nettopp pasientens evne til å skape eller tillegge fenomener mening, og til å anerkjenne og innta ulike perspektiver, som er forstyrret.[13] Som tidligere nevnt så kan gjenopprettelsen av dialogisk kontakt med omverdenen i seg selv være terapeutisk siden mangelen på dette inngår i selve sykdomsbildet ved psykoselidelser. Det er også mulig å argumentere for at den dialogiske kontakten er med på å  konstituere selvet, det vil si at det er i den dialogiske kontakten at selvet blir til.[14] Dette blir da spesielt relevant siden forstyrrelser i identitet og selv-erfaring er et utpreget kjennetegn ved psykoselidelser.[15] Det at et dialogisk undersøkende fellesskap kan bidra til muligheten for at pasienten kan konstituere eller være et selv vil da også kunne anses som terapeutisk i den forstand at det er en intervensjon som direkte berører et sentralt element av det som utgjør selve lidelsen.

For å oppsummere så vil jeg si at det finnes ingen overveiende gode grunner til at pasienter med psykoselidelser ikke skal bli behandlet med den verdigheten den gitte situasjonen tillater. Og siden det er mulig å ta en påstand alvorlig som en påstand uten å ta den alvorlig som en sann eller sannsynlig påstand, og siden pasienter med psykoselidelser også har evne til rasjonalitet, vil idealet om «det undersøkende felleskapet» være både mulig og ønskelig imøte med pasienter med psykoselidelser. I tillegg til at denne holdningen er med på å opprettholde respekten for pasientens verdighet, er den sannsynligvis også egnet som del av behandling da den filosofisk utforskende samtalen har mange fellestrekk med etablerte behandlingstilbud som KAT, og siden det er mulig å argumentere for at det ikke alltid finnes et klart skille mellom formålet for «behandling» og for «filosofisk utforskning», spesielt i forbindelse med psykoselidelser hvor lidelsesbildet nettopp har å gjøre med spørsmål om mening, perspektiver og opplevelsen av å være et selv i relasjon til andre.

[1] Skjervheim, Hans. Deltakar og tilskodar og andre essays. Norbok. Ny utg. Idé og tanke. Oslo: Aschehoug, 1996, 71–72.

[2] Skjervheim, Deltakar og tilskodar, 75.

[3] Skjervheim, Deltakar og tilskodar, 73.

[4] Skjervheim, Deltakar og tilskodar, 72.

[5] En for de aller fleste bisarr oppfatning som likevel er såpass utbredt at den ikke kan sies å nødvendigvis være et symptom på en psykoselidelse. Se https://theflatearthsociety.org/home/

[6] Terje Fladvad, «Den første norske boken om kognitiv terapi ved psykose», Tidsskrift for den Norske Lægeforening 137, nr. 6 (2017): 464–464, https://doi.org/10.4045/tidsskr.17.0032.

[7] Svare, Den Gode Samtalen, 54–55.

[8] Psykoanalyse har historisk sett lagt vekt på å forstå de psykotiske symptomenes betydning, men slike former for psykoanalytisk teori blir i mange fagmiljøer i Norge i dag ansett som utdaterte på grunn av manglende vitenskapelig eller empirisk belegg, selv om de fremdeles studeres med stor interesse innen visse deler av filosofien.

[9] Se også Svare, Den Gode Samtalen, 54–55 for beskrivelser av pasientopplevelser som taler for dette.

[10] Svare, «Behandling eller dialog», 59.

[11] En god relasjon mellom pasient og behandler er sentralt innen all form for psykoterapi. Se blant annet: Espen Bjerke, «Relasjonens betydning i psykoterapi», Tidsskrift for Den norske legeforening, 6. desember 2016, https://doi.org/10.4045/tidsskr.16.0427.

[12] Siden eudaimonia for Aristoteles nettopp består i å leve et liv hvor man bruker fornuften på en god måte. Se: Richard Kraut, "Aristotle’s Ethics", The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Fall 2022 Edition), Edward N. Zalta & Uri Nodelman (eds.), URL = <https://plato.stanford.edu/archives/fall2022/entries/aristotle-ethics/>.

[13] Spørsmål om mening og perspektivmangfold virker også å være relevant for flere ulike psykiske lidelser som for eksempel angst og depresjon.

[14] Svare, Den Gode Samtalen, 40–65.

[15] Maev Conneely mfl., «Understanding Identity Changes in Psychosis: A Systematic Review and Narrative Synthesis», Schizophrenia Bulletin 47, nr. 2 (1. mars 2021): 309–22, https://doi.org/10.1093/schbul/sbaa124.